1. Bedrucken des oberen Teils mit Patientendaten
2. Zutreffendes bitte ankreuzen
3. Angabe der Verdachtsdiagnose (ggf. weiterer klinisch relevanter Angaben wie Bestandsdauer, Verteilung etc.), gerne auch Lokalisation und Markierung an Schemazeichnung mit ggf. (bei mehreren Proben) Nummerierung der Markierungen
4. Falls ein Photo mitgeschickt wird, bitte bei „Foto“ angeben
5. Art der Probeentnahme ankreuzen (Shave / Kürretage etc.)
6. Falls es sich um eine Nachexzision handelt, bitte Vorhistologie-Nr. eintragen und gerne „Nachexzision“ vermerken
7. Wenn gewünscht, spezielle Diagnostik ankreuzen bzw. vermerken
